NCCN | 癌症患者的免疫接种

Original 指南解读团队指南解读 2023-01-13

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免疫接种的一般原则（SIMIN-1）

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●这些原则适用于癌症生存者（包括血液系统恶性肿瘤或实体恶性肿瘤）和移植后患者。

●临床医生应该考虑和鼓励为所有癌症和移植后生存者接种灭活疫苗（如流感疫苗）、纯化抗原制成的疫苗（如肺炎球菌疫苗）、细菌成分制成的疫苗（如白喉 -破伤风-百日咳三联疫苗）或基因工程重组抗原制成的疫苗（如乙肝疫苗）。在没有已知危害的情况下，接种一些希望能起保护作用的灭活疫苗是值得的。推荐使用常规剂量和疗程。^abc

►2018年美国推荐用于19岁或19岁以上成人的免疫接种计划，请参见以下网址：

http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/downloads/adult/adult-combined-schedule.pdf

●疫苗作为一项预防感染的策略，对于癌症和移植后生存者代表一个独特的挑战。在活动性免疫功能低下的个体或残留免疫缺陷的生存者中，疫苗可能不能触发保护性免疫应答。此外，某些疫苗（如那些减毒活疫苗[如带状疱疹疫苗、麻疹-腮腺炎-风疹三联疫苗]）禁用于活动性免疫功能低下的个体，因为疫苗中的活微生物被证明或理论上增加了延长脱落排泄和发病的风险；其它一些减毒活疫苗也可能在生存者的密切接触者中禁忌使用。当存在其它疫苗选择时，它们应比减毒活疫苗优选用于癌症生存则（如重组带状疱疹疫苗）。

●理想情况下，临床医生应该在癌症治疗^e开始前为患者接种所有有指征使用的疫苗（如果可能的话，至少在癌症治疗开始前2周）。

►灭活或重组疫苗应在癌症治疗开始前2周或2周以上、或在癌症化疗后3月或3月以上进行接种。这是首选的接种计划，灭活流感疫苗可以在癌症治疗过程中进行接种。

►活病毒疫苗^d可在癌症治疗开始前4周或4周以上、或在癌症化疗后3月或3月以上进行接种，但是强烈推荐生存者和/或癌症患者咨询一位熟知疫苗接种的传染病专家或内科医生。

●对于接受抗B细胞抗体治疗的生存者，疫苗接种应推迟至化疗后和该治疗最后一次给药后至少6个月。

脚注：

a.National Center for Immunization and Respiratory Diseases. General recommendations on immunization-recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2011;60:1-64.

链接网址：

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21293327.

b.也参考：

Kim DK, Riley LE, Hunter P. Advisory Committee on Immunization Practices recommended immunization schedule for adults aged 19 years or older-United States, 2018. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2018;67:158-160.

c.Rubin LG, Levin MJ, Ljungman P, et al. 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host. Clin Infect Dis 2014;58:309-318.

d.参见禁用或慎用于活跃的免疫功能低下生存者的疫苗/可谨慎用于免疫功能低下癌症生存者的密切接触者的活疫苗（SIMIN-A）。

e.癌症治疗包括化疗、手术、使用免疫抑制剂治疗、放疗和脾切除术。

风险评估和干预（SIMIN-2）

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脚注：

d.参见禁用或慎用于活跃的免疫功能低下生存者的疫苗/可谨慎用于免疫功能低下癌症生存者的密切接触者的活疫苗（SIMIN-A）。

f.HCT包括外周血干细胞移植、骨髓移植（BMT）和脐带血移植。

g.安全的宠物照顾建议包括在处理动物粪便后用肥皂和流动水洗手。如果可能，有免疫抑制高风险的生存者应避免直接接触动物粪便或其它体内分泌物。感染风险增加和免疫功能低下的生存者，患人畜共患病的风险较高，应格外小心。

h.旅行预防措施包括宣教在旅行前接种疫苗的必要性、特殊感染的预防，宣教如何预防水传播疾病、空气传播疾病、人蓄共患疾病。旅游者可咨询旅游诊所或登陆以下网址查询有用的信息：

https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2018/advising-travelers-with-specific-needs/immunocompromised-travelers。

i.园艺预防措施的例子包括：

• 戴手套避免造成可能延期愈合的皮肤割伤/刺伤和避免接触可能带有真菌或葡萄球菌/链球菌的刺。

• 戴保护面具以避免接触孢子。（关于体力活动的指南, 参见 [SPA-1]）

j.关于接种剂量和时间计划，参见癌症生存者疫苗接种的一般原则（SIMIN-B）。

k.患者不应正在使用的免疫抑制药物包括：≥0.5 mg/kg 的强的松或者等效药物、同时联合使用2种以上两种免疫抑制药物。

疫苗类型和治疗（SIMIN-3）

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脚注：

d.参见禁用或慎用于活跃的免疫功能低下生存者的疫苗/可谨慎用于免疫功能低下癌症生存者的密切接触者的活疫苗（SIMIN-A）。

j.关于接种剂量和时间计划，参见癌症生存者疫苗接种的一般原则（SIMIN-B）。

l.灭活的疫苗或纯化抗原制作的疫苗或细菌成分疫苗应在化疗或放疗后至少3个月或造血细胞移植（HCT）后至少6个月后接种（第一剂灭活流感疫苗可在HCT后4个月进行接种，但这种情况下应考虑接种第二剂疫苗）。

m.如果有下面的特殊情况，应考虑接种这些疫苗，如：功能性或解剖性无脾、或不健康的生活方式、或即将旅行、或有地方疫情、或存在值得接种疫苗的风险。请咨询传染病专家或旅行医学方面的专家。接受造血细胞移植的生存者的疫苗接种注意事项，参见SIMIN-B（2/3）。

n.参见流感疫苗接种原则（SIMIN-C）。

o.PCV-13和PPSV-23推荐用于≥65岁的患者和免疫功能低下（即HCT和功能性或解剖性无脾）的年轻患者、或那些做过肺切除的肺癌生存者。疾病控制中心和预防中心（CDC）。

参考文献：

• Tomczyk S, Bennett NM, Stoecker C, et al. Use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine among adults aged >/=65 years: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2014;63:822-825.

• Centers for Disease C, Prevention. Use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine for adults with immunocompromising conditions: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2012;61:816-819.

p.建议用于高危患者或那些功能性或解剖性无脾的患者。

参考文献：

Committee on Infectious Diseases. Recommendations for serogroup B meningococcal vaccine for persons 10 years and older. Pediatrics 2016;138.

禁用或慎用于活跃的免疫功能低下癌症生存者和密切接触者的疫苗（SIMIN-A）

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脚注：

1.免疫功能低下的患者接种减毒活疫苗后有一些严重的并发症。减毒活疫苗不能用于活跃的免疫功能低下或移植后生存者或他们的密切接触者，除非是被有丰富的疫苗使用经验的临床医生或传染病专家所准许。如果生存者的密切接触者无意中接种了一种减毒活疫苗，应根据接种疫苗的类型在接种疫苗后2-6周避免与生存者密切接触。

2.有关带状疱疹疫苗接种的其它建议，参见癌症生存者或移植后生存者带状疱疹疫苗的接种原则（SIMIN-D）。

3.免疫功能低下的患者应避免与接种水痘或带状疱疹疫苗后有皮损的人接触，直到皮损消失。

4.一种新的重组带状疱疹疫苗已在美国上市，应被视为用于癌症生存者接种带状疱疹疫苗的首选。

5.Rubin LG, Levin MJ, Ljungman P, et al. 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host. Clin Infect Dis 2014;58:309-318.

6.免疫功能低下的生存者应避免为接种轮状病毒疫苗后4周内的儿童换尿布。

癌症生存者疫苗接种的一般原则（SIMIN-B）

SIMIN-B,1/3

非移植后生存者的疫苗接种

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非移植后生存者的疫苗接种^1,2

●这些原则适用于血液系统恶性肿瘤或实体恶性肿瘤的生存者（除了那些接受抗-B细胞抗体治疗的生存者3）。

●以下疫苗可以在癌症生存者中使用：

►每年接种一次流感疫苗（参见流感疫苗接种原则[SIMIN-C]）

►肺炎球菌疫苗

◊ 推荐用于≥65岁的患者和免疫功能低下的年轻患者1

◊ 如果从来没有接种过抗肺炎球菌疫苗，接种13价肺炎球菌结合疫苗（PCV13）×1剂

◊ 23价肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23）应在接种PCV13指定剂量后至少8周接种

◊ 对于那些接种过PPSV23的生存者，PCV13应在最后一剂PPSV23后≥1年接种

◊ 对于免疫功能低下的生存者和那些功能性或解剖性无脾的患者，建议在第一剂PPSV23接种5年后接种第二剂。

►破伤风、白喉、百日咳疫苗（Td/Tdap）：

◊ 对先前未接种过Tdap或接种史不明的年龄小于65岁的成年人，接种1次剂量的Tdap来代替10年Td加强剂中的一次

（用1次剂量的Tdap代替Td加强剂；然后用Td每10年1剂加强）。否则，Td加强剂每10年接种1剂。

◊ 考虑每5年接种一次Tdap加强剂。

►26岁前的生存者，考虑接种人类乳头状瘤病毒（HPV）疫苗。接种剂量和时间计划，参见：

https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/vacc-specific/hpv.html

脚注：

1.Centers for Disease C, Prevention: Use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine for adults with immunocompromising conditions: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 61:816-9, 2012.

链接网址：

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23051612.

2.Kim DK, Riley LE, Hunter P. Advisory Committee on Immunization Practices recommended immunization schedule for adults aged 19 years or older-United States,2018. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2018;67:158-160.

3.对于接受抗B细胞抗体治疗的生存者，上述疫苗可接种，但应推迟至化疗后和该治疗最后一次给药后至少6个月。

SIMIN-B,2/3

造血细胞移植生存者的疫苗接种

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造血细胞移植（HCT）生存者的疫苗接种^4,5

●每年接种一次流感疫苗（参见流感疫苗接种原则，SIMIN-C）

►所有癌症生存者在HCT后6个月应开始每年接种一剂，若社区爆发当地卫生部门所定义的流感应在HCT后4个月开始接种流感疫苗。

●肺炎球菌疫苗

►应在HCT后3-6个月接种3剂PCV13（每剂相隔1个月）。

►在HCT后 12个月，只要患者不存在慢性移植物抗宿主病（GVHD），应接种1剂PPSV23。

►对于有慢性GVHD的患者，可以在HCT后12个月接种1/4剂量的PCV13。

●乙型流感嗜血杆菌（Hib）疫苗

►应在HCT后6-12个月接种3剂Hib疫苗。

●四价脑膜炎球菌结合疫苗（MCV4）

►在脑膜炎爆发情况下或在流行区域，可考虑接种MCV4疫苗。

●破伤风、白喉、百日咳（Td/Tdap）疫苗

►应在HCT后6个月接种3剂含预防破伤风/白喉感染的疫苗（前2剂接种之间至少间隔4周，第3剂在第2剂后6-12个月接种）。在这个3剂方案后，应每10年接种一次Td加强剂。

►可考虑接种3剂Tdap（第2剂和第3剂可用Td替代）。

●乙肝疫苗

►应在HCT后6-12个月接种3剂乙肝疫苗。

►如果疫苗接种后抗乙型肝炎表面抗原的抗体（抗HBs）浓度不能达到≥10MIU/ml，推荐第二次连续接种3剂乙肝疫苗。

►第1剂乙肝疫苗接种（之后检测抗-HBs）应使用高剂量（40ug）。

●灭活脊髓灰质炎疫苗（IPV）

►应在HCT后6-12个月接种3剂IPV疫苗。

●考虑接种人类乳头状瘤病毒（HPV）疫苗

►年龄26岁以前的患者在HCT后6-12个月，建议考虑接种3剂HPV疫苗

●存在活动GVHD或正处于免疫抑制状态的HCT生存者，不应接种活病毒疫苗。活病毒疫苗只能在咨询传染病专家后，用于不存在活动GVHD或不处于免疫抑制状态的HCT生存者。

►麻疹、腮腺炎、风疹（MMR）疫苗

◊ MMR疫苗应避免在HCT之前4周内接种。

◊ 麻疹血清学阴性的青少年和成人，在HCT后24个月，如果既没有慢性GVHD也不处于免疫抑制状态，应连续接种2剂MMR疫苗，而且应在IGIV最后一次给药后8-11个月进行。

►带状疱疹疫苗（VAR）

◊ 水痘血清学阴性的患者，在HCT后24个月，如果既没有慢性GVHD也不处于免疫抑制状态，应连续接种2剂VAR疫苗，而且应在IGIV最后一次给药后8-11个月进行。

脚注：

4.Rubin LG, Levin MJ, Ljungman P, et al. 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host. Clin Infect Dis 2014;58:309-318.

链接网址：

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24421306.

5.HCT包括外周血干细胞移植、骨髓移植（BMT）和脐带血移植。

SIMIN-B,3/3

可安全用于癌症和移植后生存者和密切接触者的疫苗

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被认为可以安全用于癌症和移植后生存者和密切接触者的疫苗⁶

灭活或纯化抗原或细菌成分⁷

●流感：灭活流感病毒疫苗⁹

►三价（IIV3），标准剂量

►三价（IIV3），高剂量

►四价（IIV4），标准剂量

●肺炎球菌疫苗：

►肺炎球菌结合疫苗（PCV)

►PPSV（肺炎球菌多糖疫苗）

●脑膜炎球菌疫苗：

►四价脑膜炎球菌结合疫苗（MCV4：血清型A、C、W、Y）

►脑膜炎球菌疫苗（血清型B）⁸

●破伤风、白喉、百日咳（Td/Tdap）

●甲型肝炎疫苗

●B型流感嗜血杆菌疫苗

重组病毒抗原

●乙肝疫苗

●女性和男性人类乳头状瘤病毒（HPV）疫苗

●重组三价流感疫苗（RIV3）⁹

●带状疱疹疫苗（RZV）

脚注：

6.理想情况下，临床医生应该在癌症治疗（例如：化疗、手术、免疫抑制剂、放疗、脾切除术）开始前至少2周为患者接种所有有指征使用的疫苗。

7.对计划前往流行病盛行国家旅行的患者，疾病控制和预防中心（www.cdc.gov）推荐接种疫苗，如：伤寒细菌夹膜多糖疫苗、灭活脊髓灰质炎疫苗（IPV ）、日本脑炎疫苗、狂犬病病毒疫苗。

8.Folaranmi T, Rubin L, Martin SW, Patel M, MacNeil JR; Centers for Disease Control (CDC). Use of serogroup B meningococcal vaccines in persons aged ≥10 years at increased risk for serogroup B meningococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2015 Jun 12;64(22):608-12.

9.对鸡蛋有过敏症状（荨麻疹除外）的生存者，流感疫苗应在有能力处理严重过敏反应的中心进行接种。

接种流感疫苗的原则^1,2

（SIMIN-C）

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●推荐所有癌症生存者和移植后生存者每年接种一次流感疫苗。²这些人应避免接种减毒活流感疫苗，除非他们已经由传染病专家或对这类人群接种这种疫苗有经验的医生排除了禁忌。

●有关通过疫苗预防和控制流感的建议汇总，可参见以下网址：

https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/66/rr/rr6602a1.htm

●世界卫生组织（WHO）根据每年报告的有可能当年流行的最常见的流感病毒来确定流感疫苗的组分。

●流感疫苗可以是灭活的或重组的，可含有标准剂量或高剂量的抗原，可以是三价或四价。

首选疫苗

●灭活流感疫苗

►三价（IIV3），标准剂量

►三价（II V3），高剂量

►四价（IIV4），标准剂量

●重组流感疫苗³

►三价（RIV3）

到目前为止，没有证据显示有哪一种疫苗优于其它疫苗。

脚注：

1.Kim DK, Riley LE, Hunter P. Advisory Committee on Immunization Practices recommended immunization schedule for adults aged 19 years or older-United States, 2018. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2018;67:158-160.

2.Grohskopf LA, Sokolow LZ, Fry AM, et al. Update: ACIP recommendations for the use of quadrivalent live attenuated influenza vaccine (LAIV4)-United States, 2018-19 influenza season. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2018;67:643-645.

3.对鸡蛋有过敏症状（荨麻疹除外）的生存者，流感疫苗应在有能力处理严重过敏反应的中心进行接种。

癌症生存者或移植生存者接种带状疱疹疫苗的原则^1,2（SIMIN-D）

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重组带状疱疹疫苗

●一种新的重组带状疱疹疫苗已在美国上市。重组疫苗是癌症生存者接种带状疱疹疫苗的首选，推荐用于50岁及以上的生存者。

●先前接种过带状疱疹减毒活疫苗的生存者，应考虑用重组带状疱疹疫苗进行免疫接种。接种重组疫苗的时间应不早于接种减毒活疫苗后2个月。

带状疱疹减毒活疫苗

●虽然重组带状疱疹疫苗是首选，但如果无法获取重组疫苗或获取重组疫苗存在问题，可以接种减毒活疫苗。

●带状疱疹减毒活疫苗可以考虑应用于有实体肿瘤或白血病病史的生存者，他们必须是处于疾病缓解期、已恢复免疫功能，且结束化疗或放疗后至少3个月。

●如果带状疱疹减毒活疫苗在开始治疗之前接种，则应在免疫抑制治疗的首次剂量之前至少4周接种。²

●该疫苗可用于一些选择性的免疫功能足够的生存者，无论它们先前是否有带状疱疹的病史。³

●已被批准、能有效对抗疱疹病毒家族成员的抗病毒药物（如阿昔洛韦、泛昔洛韦、伐昔洛韦、缬更昔洛韦），它们可能干扰活的基于水痘-带状疱疹病毒（VZV）的带状疱疹疫苗的复制。⁴

●单剂量的带状疱疹减毒活疫苗推荐用于那些年龄≥60岁、推测不存在活跃或正处于免疫功能缺陷且没有细胞免疫缺陷病史的癌症生存者或移植生存者。

►对于年龄在50-59岁的幸存者，带状疱疹减毒活疫苗接种应考虑用于那些有水痘或带状疱疹感染史、或先前没有接种过水痘疫苗而VZV血清学阳性的患者。

●带状疱疹减毒活疫苗应避免用于：

►淋巴瘤患者、影响骨髓或淋巴系统的其它恶性肿瘤患者、或有细胞免疫缺陷史的患者；

►正在接受免疫抑制治疗的患者，包括高剂量皮质类固醇（> 20mg/d的泼尼松或等效药物）持续给药≥2周；和

►正在接受或以前接受过HCT的患者。含VZV的疫苗（如带状疱疹疫苗）限制使用于HCT受者。医师应评估接受者的免疫状况，逐一进行分析以确定相关的风险。如果决定接种带状疱疹疫苗，疫苗接种应在移植后至少24个月进行，并仅用于无活跃的移植物抗宿主病（GVHD）或无免疫抑制增强的患者。

脚注：

1.Dooling KL, Guo A, Patel M, et al. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices for use of herpes zoster vaccines. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2018;67:103-108.

链接网址：

https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/67/wr/mm6703a5.htm

2.Rubin LG, Levin MJ, Ljungman P, et al. 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host. Clin Infect Dis 2014;58:309-318.

3.带状疱疹疫苗不能用于治疗急性带状疱疹、不能用于预防急性带状疱疹患者发生带状疱疹后神经痛（PHN，带状疱疹所致的一种常见慢性并发症，经常引发使人衰弱的疼痛，可以持续几个月甚至几年）、不能用于治疗发病中的PHN。在常规接种带状疱疹疫苗之前，没有必要询问患者是否有水痘病史或进行关于水痘免疫力的血清学检测。

Dooling KL, Guo A, Patel M, et al. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices for use of herpes zoster vaccines. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2018;67:103-108.

4.如果生存者长期服用阿昔洛韦、泛昔洛韦、伐昔洛韦或缬更昔洛韦，应在接种带状疱疹疫苗前至少24小时停用这些药物。这些药物在疫苗接种后至少2周（到那时免疫反应该已经建立）内不应使用。

《NCCN 癌症生存者临床实践指南 V 2018.1》第1～12章节，可点击以下紫色链接阅读详细内容：

第一章节：

癌症生存者的医疗保健标准、生存一般原则；筛查第二原发肿瘤；生存者的评估以及信息资源

NCCN癌症生存者临床实践指南2018.1版（1）

第二章节：

蒽环类药物引起的心脏毒性

NCCN 癌症生存者临床实践指南2018.1版（2）

第三章节：

焦虑、抑郁和心理痛苦的评估、诊断和干预

NCCN 癌症生存者临床实践指南2018.1版（3）

第四章节：